Частичная релаксация диафрагмы

Релаксация диафрагмы

Под релаксацией диафрагмы понимают одностороннее высокое стояние купола диафграгмы, крайне истонченного, но сохраняющего непрерывность.

Термин «релаксация» принят в настоящее время большинством хирургов для обозначения указанного страдания. Однако в литературе встречаются и другие названия как-то: эвентрация диафрагмы (название неудачное, дает повод подразумевать грыжу), недостаточность диафрагмы, идиопатическое высокое стояние, одностороннее стойкое повышение диафрагмы, мегадиафрагма (что неверно).

Гистологическое исследование показывает отсутствие мышечных элементов; между серозными листками имеется только фиброзная ткань.

Из органов брюшной полости высоко кверху вдаются желудок и толстый кишечник, затем селезенка, реже тонкий кишечник. Смещенный кверху желудок претерпевает те же изменения положения, что при диафрагмальной грыже: большая кривизна обращена кверху, прилегает к диафрагме. Легкое сдавлено соответственно высоте подъема диафрагмальной перегородки, сердце при левосторонней релаксации смещено вправо.

Есть все основания считать релаксацию диафрагмы врожденной аномалией, следствием недостаточной закладки мускулатуры, которая в норме врастает в малодифференцированную мезенхимальную ткань, отделяющую полости тела. Релаксация диафрагмы может сочетаться с другими пороками. Иногда она обнаруживается в детском возрасте. Тот факт, что заболевание чаще устанавливается в возрасте 30—40 лет, объясняется постепенным растяжением и повышением уровня диафрагмальной перегородки в результате давления брюшных органов вследствие напряжения мышц брюшного пресса.

Некоторые врачи допускают не только врожденное, но и приобретенное происхождение релаксации диафрагмы, не только агенезию, но и атрофию мышечных элементов. Травма весьма редко предшествует релаксации диафрагмы, а если такая связь во времени как будто существует, нет доказательств отсутствия релаксации до травмы. Огромный опыт говорит, что пересечение диафрагмального нерва приводит к расслаблению диафрагмальной перегородки, но не к тотальной ее дегенерации. Вместе с тем нужно учитывать исследования Кигё на обезьянах, показавшие, что сочетание пересечения диафрагмального нерва с пересечением симпатической иннервации дает идентичное заболевание.

Симптомы релаксации диафрагмы

Выраженность клинических проявлений релаксации диафрагмы различна — от полного отсутствия симптомов до значительных расстройств. Наблюдаются изменения положения брюшных органов, особенно желудка, толстой кишки, а также сдавление легкого, смещение сердца, весьма схожие с тем, что наблюдается при диафрагмальной грыже. Этим объясняется, почему клиническая симптоматология обоих заболеваний во многом совпадает. Наиболее существенное различие в том, что при релаксации не бывает ущемления.

Проявления заболевания объединяются в следующие клинические синдромы:

• пищеварительный, в виде дисфагии, в том числе парадоксальный, рвоты, болей под ложечкой, чувства тяжести, запоров;
• дыхательный, проявляющийся одышкой после физических напряжений, после еды;
• сердечный — в виде пальпитации сердца, тахикардии, аритмии, ангинозных явлений.

Объективное исследование обычными клиническими методами может обнаружить такие же изменения, какие находят при диафрагмальной грыже, и такую же изменчивость результатов исследования в связи с различным положением тела или степенью наполнения желудка.

Единственным методом, позволяющим отличить релаксацию диафрагмы от грыжи, является рентгенологическое исследование. Оно дает возможность установить, расположены ли смещенные органы под или над диафрагмальной перегородкой. Пограничная грудобрюшная линия может быть образована как диафрагмальной перегородкой, так и большой кривизной желудка, обращенной краниально. Диагноз релаксации диафрагмы несомненен, если контуры диафрагмальной перегородки и контуры желудка четко отделимы. Если верхние контуры желудка и толстой кишки расположены на разных уровнях и между ними не прослеживается полоса диафрагмы, диагноз грыжи более вероятен, особенно когда при положений тела головой вниз высота расположения органов меняется различно. При релаксации отношения более постоянны. Если виден один контур, то, уменьшая количество воздуха в желудке, можно либо отделить его стенку от диафрагмы, либо установить, что изломанная пограничная линия образована желудком. Повторные рентгенологические исследования показывают относительное постоянство картины при релаксации и большую изменчивость при грыже.

С целью дифдиагностики рекомендуют пользоваться гаевмоперитонеумом. Введенный в брюшную полость воздух при целости диафрагмы отделит ее от тени желудка и кишки. При отверстии в диафрагме воздух проникает в плевральную полость. Однако при сращениях в грыжевых воротах воздух останется в брюшной полости.

Лечение релаксации диафрагмы

Релаксация диафрагмы может быть устранена только оперативным путем. Показания к операции при релаксации диафграмы решаются индивидуально, с учетом величины подъема органов живота и выраженности клинических симптомов. Задачей операции есть реконструкция диафрагмы, в результате чего брюшные и грудные органы должны принять нормальное положение.

Можно иссечь участок диафрагмы и сшить края разреза сюртучным швом. Если низведение диафрагмы окажется недостаточным, рекомендуют накладывать второй и третий ряд швов. Для укрепления очень тонкой диафрагмальной перегородки использовали, после иссечения части ее, поясничную мышцу, межреберные мышцы, кожу, широкую фасцию бедра. Близок к указанному метод удвоения диафрагмы. Эти операции лучше выполнять с использованием торакального доступа.

Диафрагмальная перегродка может быть уменьшена путем образования складки. Лоскут дупликатуры диафрагмы фиксируют швами либо к задней стенке груди и живота, либо к передней брюшной стенке.

Для уплощения диафрагмы предложено также накладывать гофрирующие швы (сзади наперед или спереди назад) с использованием как торакального, так и абдоминального доступа.

Указанные выше методы операции применяются все реже, а на первый план выходит использование аллопластических материалов для укрепления диафрагмы. Были использованы нейлон, капрон, поливинилалкоголь. Рекомендуют помещать аллопластический материал между листками рассеченной диафрагмальной перегородки. Для этих операций целесообразен торакальный доступ. Способ, детально разработанный Петровским, состоит в том, что по рассечении диафрагмы пластинку поли-винилалкоголя размером 30 X 25 X 0,7 см укладывают на наружную половину диафрагмы и подшивают шелком к предпозвоночной фасции и мышцам грудной стенки, затем к остаткам диафрагмы у перикарда и к передней стенке грудной клетки по проекции медиальных границ левого купола диафрагмы. Медиальный листок диафрагмы укладывают на трансплантат.

Релаксация диафрагмы

Релаксация диафрагмы — истончение и смещение ее вместе с прилежа­щими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.

Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (чаще в результате поврежде­ния диафрагмального нерва).

Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), частичной (ограни­ченной) при истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа).

При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение средостения в противоположную сторону, могут возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и ан-тральный отделы располагаются на одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.

Клиническая картина и диагностика. Ограниченная правосторонняя ре­лаксация протекает бессимптомно. При левосторонней релаксации симпто­мы те же, что и при диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыже­вых ворот ущемление невозможно.

Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюш­ных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления лег­кого, смещения органов средостения. Рентгенологическое исследование и компьютерная томография являются основными методами, подтверждающими диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над перемещенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют от опухолей и кист легкого, перикарда, печени.

Лечение. При наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дубликатуры ис­тонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из синтети­ческих нерассасывающихся материалов.

Глава 9. ЖИВОТ

Границы живота. Верхнюю границу живота образуют спереди мечевидный отросток груди­ны и края реберных дуг, сзади — края двенадцатых ребер и двенадцатый грудной позвонок. Нижняя граница живота проходит по линиям, проведенным от симфиза лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним остям подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца.

Брюшная полость ограничена спереди, с боков и сзади брюшными стенками, сверху диа­фрагмой, снизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полость выстлана внутри-брюшной фасцией и брюшиной.

Различают собственно брюшную полость, ограниченную брюшиной, и забрюшинное про­странство. Брюшная полость разделяется брыжейкой поперечной ободочной кишки на 2 эта­жа — верхний и нижний. Органы, покрытые висцеральной брюшиной со всех сторон, распо­ложены интраперитонеально, покрытые с трех сторон — мезоперитонеально, покрытые с од­ной стороны — экстраперитонеально.

Иннервация. Висцеральная брюшина иннервируется вегетативной нервной системой. Вис­церальные боли, возникающие при раздражении брюшины, носят диффузный характер, не имеют четко очерченной локализации.

Париетальная брюшина иннервируется соматическими нервами (ветвями межреберных нервов). Соматические боли четко локализованы. Париетальная брюшина полости малого таза не имеет соматической иннервации. Этим можно объяснить отсутствие напряжения мышц пе­редней брюшной стенки при воспалительных процессах в малом тазу.

На передней брюшной стенке выделяют три области: I — надчревную-эпигастральную (ге-gio epigastrium), расположенную выше линии, соединяющей концы десятых ребер; II — чрев-ную-мезогастральную (regio mesogastrium), расположенную выше линии, соединяющей верх­ние ости подвздошных костей, и III — подчревную-гипогастральную (regio hypogastrium), рас­положенную ниже указанной линии.

В клинической практике применяют деление брюшной стенки на квадранты, образующие­ся при разделении живота вертикальной линией, проведенной по белой линии живота, и го­ризонтальной, проведенной через пупок. Таким образом, выделяют два верхних и два нижних квадранта. Деление поверхности живота на квадранты удобно использовать для характеристики распространенных болей.

|	следующая лекция ==>
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы	|	Методы исследования

Дата добавления: 2019-04-03 ; просмотров: 47 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Релаксация диафрагмы

Релаксация диафрагмы — стойкое одностороннее высокое расположение диафрагмы при нормальном ее прикреплении к нижней апертуре грудной клетки, сопровождающееся перемещением органов брюшной полости.

Этиология

Причиной этого заболевания является неполноценность мышечных элементов диафрагмы. Неполноценность может быть как врожденной(аплазия органа, внутриутробная травма диафрагмального нерва, порок развития — отсутствие мышечной и сухожильной ткани в куполе диафрагмы), так и приобретенной(атрофические и дистрофические изменения мышц, переход воспалительных явлений с серозных покровов органов брюшной полости, воспаление, травма или новообразование диафрагмы). Причинами ограниченной релаксации участков купола диафрагмы служат эхинококкоз печени и селезенки, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный плеврит, кисты перикарда, диафрагмально-медиастинальные сращения.

Классификация:

По клиническому течению:

· со стертыми клиническими проявлениями;

· с выраженными клиническими проявлениями;

· осложненная (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.).

Клиника

Клинические проявления зависят от локализации и степени выраженности релаксации. Левосторонняя релаксация протекает с более выраженными нарушениями вследствие кардиореспираторного синдрома. В клинической картине можно выделить патологическую симптоматику со стороны органов пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистой системы, общие симптомы. Жалобы обусловлены смещением и ротацией средостения, а также нарушениями функций диафрагмы.

Больные жалуются на ощущение тяжести после приема пищи, частые отрыжки, икоту, изжогу, урчание в животе, тошноту, рвоту, метеоризм и запоры, дисфагию, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Причинами этих жалоб являются нарушение статической (опорной) функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела пищевода, заворот желудка с последующим растяжением и нарушением кровоснабжения вплоть до его гангрены, наличие язв и эрозий.

У больных с релаксацией диафрагмы отмечают одышку, тахипноэ, кашель. Возникают тахикардия, нарушения ритма, боли в области сердца. Эта симптоматика связана со смещением и ротацией средостения, выключением из дыхания части диафрагмы. Кроме того, больные отмечают потерю массы тела, слабость.

Диагностика

Синдромы и симптомы релаксации диафрагмы:

1. Симптом Гувера – более сильное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи.

2. Симптом Альшевского-Винбека — парадоксальное движение диафрагмы (подъем при глубоком вдохе и опускание при выдохе).

3. Симптом Фунштейна — контрастное вещество растекается в желудке, повторяя контуры купола диафрагмы.

4. Феномен Диллона — на рентгенограммах определяется ускоренное смещение релаксированного купола диафрагмы кверху в фазе максимального выдоха.

5. Синдром Кофферата — врожденный или травматический (родовой) односторонний паралич диафрагмы, который часто сопровождается симптомами выпадения функций шейного сплетения (одышкой, грудным ускоренным дыханием, цианозом, впалым животом, дисфункцией кишечника).

6. Синдром Грзана — односторонний парез или паралич диафрагмы, обусловленный шейным остеохондрозом и проявляющийся релаксацией диафрагмы.

7. Синдром диафрагмального нерва — парез или паралич диафрагмы, проявляющийся ослаблением кашлевого толчка и высоким стоянием, а также неподвижностью купола диафрагмы.

При физикальном обследованиивыявляют симптом Гувера. Перкуторно определяют увеличение и смещение кверху пространства Траубе: нижняя граница легких спереди приподнята до II—IV ребра, граница сердечной тупости смещена вправо. При аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы, шум плеска над грудной клеткой.

Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 1590 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Что такое релаксация купола диафрагмы и каковы ее последствия?

Релаксация диафрагмы – это патология, которая характеризуется резким истончением или полным отсутствием мышечного слоя органа. Возникает таковая из-за аномалий развития плода или вследствие патологического процесса, который привел к выпячиванию органа в грудную полость.

Фактически, под данным термином в медицине подразумевают сразу две патологии, которые, однако, имеют схожую клиническую симптоматику и обе обусловлены прогрессирующим выпячиванием одного из куполов органа.

Врожденная аномалия развития характеризуется тем, что один из куполов лишен мышечных волокон. Он тонкий, прозрачный, состоит в основном из листков плевры и брюшины.

В случае с приобретенной релаксацией речь идет о параличе мышц и их последующей атрофии. При этом возможно два варианта развития заболевания: первый – поражение с полной потерей тонуса, когда диафрагма похожа на сухожильный мешок, а атрофия мышц довольно выражена; второй – нарушения моторной функции при сохранении тонуса. Появлению приобретенной формы способствует поражение нервов правого или левого купола.

Причины патологии

Приобретенная форма (вторичная атрофия мышц) может быть вызвана воспалительными и травматическими повреждениями органа.

Также приобретенный недуг возникает на фоне повреждений диафрагмального нерва: травматических, операционных, воспалительных, повреждений рубцами при лимфадените, опухолью.

Врожденная форма приводит к тому, что после рождения ребенка орган не может выносить ложащуюся на него нагрузку. Он постепенно растягивается, что приводит к релаксации. Растяжение может происходить с разной скоростью, то есть может проявиться как в раннем детском возрасте, так и в пожилом.

Стоит отметить, что врожденная форма патологии часто сопровождается другими аномалиями внутриутробного развития, например, крипторхизмом, пороками сердца и т. д.

Приобретенная форма отличается от врожденной не отсутствием, а парезом/параличом мышц и их последующей атрофией. В этом случае полный паралич не наступает, поэтому симптоматика менее выраженная, нежели при врожденной форме.

Приобретенная релаксация диафрагмы может возникнуть после вторичного диафрагмита, например, при плеврите или поддиафрагмальном абсцессе, а также после травмы органа.

Спровоцировать заболевание может растяжение желудка при стенозе привратника: постоянная травматизация со стороны желудка провоцирует дегенеративные изменения мышц и их расслабление.

Проявления заболевания могут отличаться от случая к случаю. К примеру, они очень выражены при врожденной патологии, а при приобретенной, особенно частичной, сегментарной, могут вовсе отсутствовать. Это обусловлено тем, что приобретенная характеризуется меньшой степенью растяжения тканей, более низким стоянием органа.

Кроме того, сегментарная локализация патологии справа более благоприятна, так как рядом расположенная печень как бы тампонирует поврежденную область. Ограниченная релаксация слева также может прикрываться селезенкой.

При релаксации диафрагмы симптомы редко возникают в детском возрасте. Заболевание чаще проявляется у людей 25-30 лет, особенно у тех, кто занимается тяжелым физическим трудом.

Как правило, болевой синдром проявляется остро. Его длительность варьируется от нескольких минут до нескольких часов. При этом заканчивается он так же быстро, как и начинается. Часто приступу предшествует тошнота. Отмечается, что патология может сопровождаться затруднением прохождения еды по пищеводу, а также вздутием живота. Эти два явления довольно часто занимают ведущее место в клинике патологии.

Большинство больных жалуются на приступы боли в области сердца. Таковые могут быть обусловлены как вагусный рефлюкс, так и непосредственное давление на орган, оказываемое желудком.

Методы диагностики

Основным методом выявления релаксации является рентгенологическое исследование. Иногда при релаксации возникает подозрение на наличие грыжи, однако провести дифференциальную диагностику без проведения рентгенологического исследования практически невозможно. Лишь иногда особенности течения заболевания и характер его развития позволяют точно определить патологию.

Врач, проводя физикальное обследование, обнаруживает следующие явления: смещается вверх нижняя граница левого легкого; распространяется вверх зона поддиафрагмального тимпанита; в зоне патологии прослушивается кишечная перистальтика.

Врач должен провести дифференциальную диагностику с кистами легкого (паразитарными/непаразитарными), экссудативным плевритом, диафрагмальной грыжей, наддиафрагмальным абсцессом печени и рядом других заболеваний.

В данной ситуации возможен только один путь устранения заболевания – хирургический.

Хирургическое вмешательство проводят только в тех случаях, когда у человека имеются выраженные анатомические изменения, клинические симптомы лишают трудоспособности, причиняют сильный дискомфорт.

Также показаниями к операции являются осложнения, представляющие угрозу для жизни, например, разрыв диафрагмы, желудочное кровотечение или его острый заворот.

Принимая решение по поводу лечения релаксации хирургическим путем, врачи также учитывают и наличие противопоказаний к таковой, а также общее состояние пациента.

При слабой симптоматике или бессимптомном течении надобность в операции отсутствует. Необходимо лишь избегать сильных физических нагрузок, напряжений, перееданий, а также следить за регулярностью опорожнения кишечника. В таком случае больной может без всякой угрозы для здоровья годами пребывать под наблюдением врачей, чего нельзя сказать о людях с травматическими и врожденными грыжами диафрагмы. Если уровень стояния органа значительно нарастает, а симптоматика проявляется сильнее, рекомендуется операция.

Релаксация диафрагмы

Релаксация диафрагмы — истончение и смещение ее вместе с прилежа­щими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.

Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (чаще в результате поврежде­ния диафрагмального нерва).

Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), частичной (ограни­ченной) при истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа).

При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение средостения в противоположную сторону, могут возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и ан-тральный отделы располагаются на одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.

Клиническая картина и диагностика. Ограниченная правосторонняя ре­лаксация протекает бессимптомно. При левосторонней релаксации симпто­мы те же, что и при диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыже­вых ворот ущемление невозможно.

Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюш­ных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления лег­кого, смещения органов средостения. Рентгенологическое исследование и компьютерная томография являются основными методами, подтверждающими диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над перемещенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют от опухолей и кист легкого, перикарда, печени.

Лечение. При наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дубликатуры ис­тонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из синтети­ческих нерассасывающихся материалов.

Глава 9. ЖИВОТ

Границы живота. Верхнюю границу живота образуют спереди мечевидный отросток груди­ны и края реберных дуг, сзади — края двенадцатых ребер и двенадцатый грудной позвонок. Нижняя граница живота проходит по линиям, проведенным от симфиза лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним остям подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца.

Брюшная полость ограничена спереди, с боков и сзади брюшными стенками, сверху диа­фрагмой, снизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полость выстлана внутри-брюшной фасцией и брюшиной.

Различают собственно брюшную полость, ограниченную брюшиной, и забрюшинное про­странство. Брюшная полость разделяется брыжейкой поперечной ободочной кишки на 2 эта­жа — верхний и нижний. Органы, покрытые висцеральной брюшиной со всех сторон, распо­ложены интраперитонеально, покрытые с трех сторон — мезоперитонеально, покрытые с од­ной стороны — экстраперитонеально.

Иннервация. Висцеральная брюшина иннервируется вегетативной нервной системой. Вис­церальные боли, возникающие при раздражении брюшины, носят диффузный характер, не имеют четко очерченной локализации.

Париетальная брюшина иннервируется соматическими нервами (ветвями межреберных нервов). Соматические боли четко локализованы. Париетальная брюшина полости малого таза не имеет соматической иннервации. Этим можно объяснить отсутствие напряжения мышц пе­редней брюшной стенки при воспалительных процессах в малом тазу.

На передней брюшной стенке выделяют три области: I — надчревную-эпигастральную (ге-gio epigastrium), расположенную выше линии, соединяющей концы десятых ребер; II — чрев-ную-мезогастральную (regio mesogastrium), расположенную выше линии, соединяющей верх­ние ости подвздошных костей, и III — подчревную-гипогастральную (regio hypogastrium), рас­положенную ниже указанной линии.

В клинической практике применяют деление брюшной стенки на квадранты, образующие­ся при разделении живота вертикальной линией, проведенной по белой линии живота, и го­ризонтальной, проведенной через пупок. Таким образом, выделяют два верхних и два нижних квадранта. Деление поверхности живота на квадранты удобно использовать для характеристики распространенных болей.

Дата добавления: 2016-03-20 ; просмотров: 354 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

86.Релаксация диафрагмы.

Релаксация диафрагмы впервые описана Ж. Пти в 1774 г. Она характеризуется отсутствием или резким истончением мышц купола диафрагмы или определенной ее части. Релаксация диафрагмы бывает врожденной и приобретенной. Последняя чаще развивается вследствие повреждения диафрагмального нерва, что наблюдается при травмах, воспалительных процессах, а также в результате сдавления его опухолью. Это приводит к атрофии мышц и истончению диафрагмы, которая может подниматься до III—IV меж-реберья. При этом органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку, но остаются под диафрагмой, В большинстве случаев релаксация диафрагмы бывает слева.

Клиническая картина. У ряда больных отсутствуют симптомы релаксации диафрагмы. Однако

часто имеют место функциональные расстройства со стороны пищеварительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Больные жалуются на дисфагию, рвоту, боль в подложечной области и левом подреберье, одышку, тахикардию. Тяжесть клинических симптомов обусловлена характером перемещения органов брюшной полости и степенью их наполнения. Это может сопровождаться выраженными признаками сдавления легкого и смещения средостения. При перкуссии над пораженной стороной грудной клетки определяется притупление или тимпанический звук, при аускультации дыхательные шумы отсутствуют или резко ослаблены, но прослушивается перистальтика кишечника, иногда выявляется шум плеска.

Диагностика. Точный диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования, во время которого определяется дугообразная линия (пограничная), образованная диафрагмой. При этом медиальнее к средостению расположен газовый пузырь желудка, а латеральнее — левый угол толстой кишки. Иногда с диагностической целью накладывают пневмоперитонеум, что позволяет более четко определить пограничную линию.

Лечение. При наличии клинических признаков заболевания проводится хирургическое лечение. Сущность операции состоит в низведении перемещенных органов брюшной полости и пластике диафрагмы за счет собственных тканей или с применением сеток из поливинилалкоголя.

87. Травматические диафрагмальные грыжи.

Виды травматических диафрагмальных грыж

Травматические диафрагмальные грыжи разделяют на:

При острой диафрагмальной грыже, всегда относящейся к категории ложных, выпадение брюшных органов в плевральную полость происходит сразу после травмы.

При этом обычно отмечается боль в животе и соответствующей повреждению половине грудной клетки с иррадиацией в надключичную область, шею и руку. Возможны тошнота, рвота и схваткообразные боли в животе, вызванные частичной непроходимостью пищеварительного тракта.

В связи с компрессией легких, смещением средостения в здоровую сторону и нарушением функции диафрагмы могут быть одышка, цианоз, тахикардия, аритмия, а также артериальная гипотензия и анемия в случае кровопотери. В плевральной полости иногда определяются шум плеска и перистальтические шумы.

При рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки при выпадении желудка выявляется один большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, располагающимся выше диафрагмы.

При выпадении петель тонкой кишки обнаруживаются участки просветления, чаще округлой формы. Введение рентгеноконтрастного вещества через назогастральный зонд в желудок позволяет подтвердить нахождение последнего в плевральной полости.

При хронической травматической диафрагмальной грыже в застарелых случаях после приема пищи могут быть жалобы на появление или усиление болей в подложечной области, левой половине грудной клетки и подреберье, чувство тяжести и распирания после еды, возможность принимать пищу только малыми порциями.

Одышка и сердцебиение отмечаются сразу после приема пищи. У больного бывает ощущение бульканья в груди, сопровождающееся тошнотой и рвотой.

При перемещении значительной части органов брюшной подлости в грудную, отмечается западение живота преимущественно в эпигастральной и левой подреберной области, которое усиливайся при вдохе и уменьшается при выдохе.

Дыхательные движения грудной клетки на стороне поражения могут быть ограничены. При перкуссии отмечается смещение сердца в непораженную сторону, а также наблюдается необычное и непостоянное притупление и тимпанит. При аускультации в зоне, соответствующей притуплению и тимпаниту, выявляется значительное ослабление, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых хорошо выслушиваются перистальтические шумы, урчание и нередко шум плеска высоко в левой половине грудной полости.

Достоверный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании. Стандартные рентгенограммы груди иногда показывают растянутый желудок, относительно большой горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем над ним или множественные жидкостные уровни в петлях тонкой кишки. Однако рентгенограммы грудной клетки могут показать плотную массу выше диафрагмы, если большой сальник является основной структурой, перемещенной в плевральную полость.

Прохождение назогастральной трубки в желудок, находящийся в грудной полости, и последующее рентгеноконтрастное исследование подтверждают диагноз. Ирригоскопия может показать неправильной формы пятна бария в ободочной кишке выше диафрагмы.

При ущемленных диафрагмальных грыжах развивается тяжелая клиническая картина с выраженным болевым синдромом в области живота и соответствующей половины грудной клетки с явлениями острой кишечной непроходимости по странгуляционному типу и тяжелыми кардиореспираторными нарушениями.

Небольшой по протяженности разрыв диафрагмы может стать причиной летального исхода в связи с несвоевременным распознаванием и устранением странгуляции.

Правильная оценка анамнестических, клинических и рентгенологических данных, а в случае необходимости результатов компьютерной томографии и ультразвукового исследования, как правило, дают возможность установить диагноз травматической диафрагмальной грыжи.

Дифференциальный диагноз включает врожденную диафрагмальную грыжу, релаксацию диафрагмы, буллезную эмфизему, кисты и ателектаз легкого, опухоли нижнего отдела плевральной полости, плевральный выпот. Известны случаи, когда ошибочная диагностика приводила к серьезным последствиям в связи с введением троакара и дренажа в брюшной орган, находящийся в, плевральной полости.

Все диагностированные раны диафрагмы и все распознанные травматические диафрагмальпые грыжи подлежат хирургическому лечению. Показанием к операции является реальная опасность ущемления выпавших в грудную полость органов, которая особенно велика при этих грыжах. Другим показанием служит возможная нарастающая кардиореспираторная недостаточность, угрожающая жизни, при большой диафрагмальной грыже.

При ущемленной травматической диафрагмальной грыже, операция выполняется в экстренном порядке в связи с угрозой для жизни ввиду наступления некроза выпавших в грудную полость брюшных органов и кардиореспираторных расстройств.

Во многих острых случаях дефект диафрагмы распознается и устраняется во время показанной по другим причинам экстренной торакотомии или лапаротомии, а в ряде случаев при видеоторакоскопии. При этом травматический дефект диафрагмы может быть ушит как из торакального, так и лапаротомного доступа. Надежное сшивание краев раны диафрагмы производится наложением отдельных швов нерассасывающимися нитями. Нередко эта операция является сопутствующей другим вмешательствам на органах грудной и брюшной полости.

При хронической травматической диафрагмальной грыже после тщательного обследования и подготовки проводится плановая операция. Методом выбора является левосторонний трансторакальный доступ в седьмом межреберье.

При открытой плевральной полости производится мобилизация внутренних органов, если обнаружено их сращение с диафрагмой или другими внутригрудными структурами. При этом следует избегать повреждения подпаявшихся петель кишечника и желудка.

При необходимости производится рассечение узких грыжевых ворот. При острой и хронической диафрагмальной грыже выпавшие органы вправляются в брюшную полость.

При ущемленной грыже после устранения сдавления оценивается жизнеспособность органов и принимается решение о вправлении или предварительной резекции части желудка, петли кишки или большого сальника.

При редко встречающихся технических трудностях торакальный доступ может быть расширен до тораколапаротомного. После этого органы вправляются в брюшную полость, и отверстие в диафрагме ушивается нерассасывающимися нитями.

После устранения грыжи и восстановления целостности диафрагмы отмечаются хорошие результаты, и рецидивы практически не наблюдаются.

Какой специалист занимается лечением релаксации диафрагмы

Релаксация диафрагмы – особое патологическое состояние, которое сопровождается истончением или отсутствием мышечного слоя указанного органа. Заболевание характеризуется смещением органов в грудной клетке. Полная или частичная релаксация правого купола диафрагмы бывает врожденной или приобретенной. Данному заболеванию в международном классификаторе МКБ-10 присвоен код J98.6.

Этиология патологии

Высокое размещение диафрагмального купола с выраженным истончением или отсутствием мышечных волокон чаще всего спровоцировано нарушением внутриутробного развития плода. Другая распространенная причина патологии – паралич мускулатуры. В медицинской литературе встречается несколько основных этиологических факторов, способных приводить к подобной проблеме:

• Нарушение эмбриогенеза. Расслабление правого или левого купола диафрагмы часто сочетается с другими патологиями развития плода. У подобных больных выявляют недоразвитость диафрагмального нерва или его повреждение в период внутриутробного развития.
• Паралич мышечных волокон. Ограниченный релакс на одной половине органа (справа или слева) или распространенный по всему объему диафрагмы патологический процесс возникает при наличии серьезных неврологических нарушений. Они проявляются после проведенных хирургических вмешательств при повреждении нервов, при развитии тяжелых системных заболеваний – полиомиелита, сирингомиелии. Сегментарные или локальные поражения проявляются при наличии опухолей доброкачественного или злокачественного характера.
• Повреждение мышц диафрагмы. Их волокна способны релаксировать на фоне воздействия травматического неблагоприятного фактора или при развитии воспаления. Поражение тканей может быть первичным или вторичным. Во втором случае патологический процесс распространяется с других органов при наличии абсцессов, эмпиемы.

Особенностью врожденной формы заболевания называют то, что его клиника способна проявляться не сразу. Растяжение мышечных волокон может происходить с различной скоростью, что приводит к появлению первых симптомов патологии в раннем детстве или в старшем возрасте.

Симптоматика

Симптоматика при наличии релаксации диафрагмы разнообразна. При врожденной патологии признаки заболевания более выражены. Частичная релаксация чаще протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями. Приобретенная патология обычно характеризуется меньшей степенью растяжения тканей, что и приводит к отсутствию выраженной клинической картины. Если дефект размещен с правой стороны, состояние пациента оценивается как благоприятное. Это объясняется нахождением в данной области печени. Ограниченная релаксация слева способна перекрываться селезенкой.

Релаксация диафрагмы редко диагностируется в детском возрасте. Обычно данная проблема возникает у молодых людей до 30 лет. В основном к врачам обращаются с жалобами, которые возникают из-за смещения внутренних органов и связанных с этим осложнений.

При изменении положения желудка происходит перегиб пищевода. В результате наблюдается нарушение моторики данных органов, что провоцирует выраженные болевые ощущения. Перегиб сосудов способен привести к массивному кровотечению. Наблюдают болевой синдром, который существенно усиливается после интенсивных нагрузок или употребления пищи. Если перегиб происходит в области сосудов, питающих селезенку, поджелудочную железу, почки, неприятные ощущения довольно выражены.

К прочим признакам заболевания, когда в патологический процесс вовлечены оба или один купол диафрагмы, относят:

• одышка с наличием сухого непродуктивного кашля, особенно сильно беспокоит после незначительной физической нагрузки, употребления пищи;
• тахикардия и нарушения ритма сердца;
• беспричинная потеря веса;
• приступы слабости, обморочные состояния;
• загрудинная боль сдавливающего характера.

Болевой синдром при релаксации диафрагмы проявляется остро. Неприятные ощущения присутствуют недолго – обычно несколько минут (максимум на протяжении 2-3 часов). Боль, независимо от причин возникновения, исчезает внезапно.

Перед приступом многие больные испытывают тошноту. Патология часто сопровождается вздутием живота, изжогой, затрудненным прохождением пищи по пищеводу, расстройством стула. Многие больные жалуются и на дискомфорт в области сердца. Это вызвано как непосредственно давлением на орган, так и вагусным рефлюксом.

Диагностика патологического состояния

Главным методом выявления патологии является рентгенография. На основании развивающейся симптоматики и жалоб больного можно лишь предположить, каким заболеванием это вызвано. Перед выполнением рентгена врач осуществляет физикальное обследование и общий осмотр пациента, во время которого выявляется следующие характерные особенности:

• граница легкого смещена вверх;
• в области локализации патологии выявляется перистальтика кишечника;
• зона поддиафрагмального тимпанита смещается вверх;
• границы тупости сердца размещаются в противоположной стороне от их нормального положения;
• при глубоком вдохе наблюдается подъем дуги ребра и ее смещение наружу.

Выполнение флюорографии позволяет дифференцировать релаксацию диафрагмы от кист легких, плеврита, диафрагментальной грыжи, абсцесса печени и других патологических состояний. К дополнительным инструментальным исследованиям относят спирометрию (определяет нарушение дыхательной функции), ЭКГ (выявляет проблемы в работе сердечной мышцы).

Кроме рентгенографии, пациентам может быть предложено выполнить КТ грудной клетки. Данное исследование не менее информативно, чем обычный рентген при диагностике релаксации диафрагмы.

Методы терапии

Если при флюорографии выявлена релаксация диафрагмы слева или справа, назначается хирургическое лечение. Основное показание к выполнению операции – потеря трудоспособности, нарушение нормальной жизнедеятельности, развитие осложнений. Перед переводом больного человека в отделение хирургии врачи определяют наличие противопоказаний к подобной процедуре.

При отсутствии острой симптоматики операция по устранению дефекта диафрагмы не осуществляется. Больным необходимо избегать интенсивных физических нагрузок, не переедать, своевременно опорожнять кишечник. Пациенты могут годами не лечить релаксацию и находиться в удовлетворительном состоянии. При развитии патологии травматического или врожденного характера операция чаще всего выполняется из-за ярко выраженной клинической картины.

Хирургическое вмешательство при диафрагмальной релаксации осуществляется с помощью лапаротомии или торакотомии. При слабовыраженном дефекте выполняется френопликация. Подобное хирургическое вмешательство подразумевает удаление самой тонкой части диафрагмы с последующим ее наращиванием собственными тканями. При полной релаксации производится пластика синтетическими материалами. Врачи предпочитают использовать тефлон, поливинилалкоголь, терилен.

При выполнении операции детям в случае присутствия врожденной патологии проблемный участок прошивается гофрирующими швами. При стягивании они формируют складки, которые поддерживают органы в нужном положении.

Возможные осложнения и последствия

При прогрессировании патологии могут появиться следующие осложнения:

• заворот желудка;
• язвенная болезнь;
• желудочное кровотечение;
• нарушение работы сердца и сосудов;
• респираторные расстройства.

Осложнения при релаксации диафрагмы развиваются на фоне смещения внутренних органов, которое нарушает их функционирование. При изменении положения легкого образуются участки ателектаза. В единичных ситуациях развивается гангрена желудка, которая сопровождается некрозом ее тканей. В тяжелых случаях у пациентов может произойти разрыв диафрагмы. Данное осложнение без своевременного вмешательства способно привести к смерти.

Профилактические меры и прогноз

При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз при релаксации диафрагмы положительный для всех категорий пациентов. Исход заболевания может быть менее благоприятным в случаях развития у пациента тяжелого общего состояния и наличия других сопутствующих патологий.

Для выявления врожденной патологии у плода проводится УЗИ в период внутриутробного развития. При диагностировании нарушений выполняется специфическое хирургическое лечение, что позволяет предотвратить осложнения.

Для профилактики развития заболевания необходимо избегать травм. При появлении любых жалоб на здоровье следует посещать врачей, проводить соответствующую диагностику и лечение. Особенно опасны в данном случае такие заболевания, как легочная консолидация, абсцессы.

Иванова Светлана

Врач терапевт второй категории, трансфузиолог, стаж 29 лет

Диагностика и лечение проблем с опорно-двигательный аппаратом (голень) и животом.

• боль и дискомфорт в животе;
• ушибы и травмы голени;
• кашель, боли в груди;
• ОРЗ, ОРВИ;
• пищевое отравление;
• простуда;
• насморк;
• общее недомогание;
• головная боль;
• ломота в суставах;
• повышенная температура.

• Диплом по специальности “Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело)”, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, медицинский факультет (1990 г.)
• Интернатура по специальности “Избранные вопросы терапии”, Казанская государственная медицинская академия (1996 г.)

Курсы повышения квалификации

• “Вопросы нефрологии для терапевтов”, Государственный институт для усовершенствования врачей имени В.И. Ленина (1995 г.)
• “Терапия”, Казанская государственная медицинская академия (2001 г.)
• “Трансфузиология”, Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ (2003 г.)
• “Терапия и пульмонология”, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2006 г.)
• “Трансфузиология”, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2007 г.)
• “Трансфузиология”, Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии (2012 г.)
• “Терапия”, Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии (2013 г.)
• “Терапия”, Российский университет дружбы народов (2017 г.)

Место работы: клиника МедЦентрСервис на Курской