Как получить паллиативную помощь

В стационаре и амбулаторно: как развивается паллиативная помощь в Москве

По данным мониторинга в 2018 году паллиативную помощь в Москве получили 34 662 пациента, из них 14 358 — в стационарных условиях. Об этом на заседании Президиума Правительства Москвы рассказал Министр, руководитель Департамента здравоохранения Алексей Хрипун.

По разным оценкам, ежегодно в столице от 56 тысяч до 92 тысяч человек нуждаются в паллиативной помощи. Ее оказывают пациентам с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями. Тяжелобольной человек имеет право провести последние дни жизни без боли и страха.

Где получить помощь

В 2018 году по данным мониторинга взрослые пациенты могли обратиться в 66 кабинетов паллиативной помощи. Они работают в 47 медицинских организациях. Кроме того, в городе есть десять выездных служб паллиативной помощи для взрослых и три выездные службы для детей, включая некоммерческую службу детского хосписа «Дом с маяком». Девять из них (для оказания помощи взрослым пациентам и их семьям) созданы на базе Московского многопрофильного центра паллиативной помощи, образованного в 2015 году. Через два года, в 2017-м, к нему присоединили Первый московский хоспис имени В.В. Миллионщиковой и семь его филиалов. Директор центра — Анна (Нюта) Федермессер, учредитель благотворительного фонда помощи хосписам «Вера».

В стационарных условиях паллиативную помощь взрослым оказывают в 11 учреждениях, в том числе в Центре паллиативной помощи с филиалами-хосписами (440 мест), отделениях, работающих в многопрофильных городских клинических больницах (240 мест), а также в психиатрической клинической больнице № 1 (360 мест).

Респираторный центр

В феврале прошлого года открылось отделение респираторной поддержки на 15 коек на базе Центра паллиативной помощи. По состоянию на конец 2018 года медицинскую помощь уже получили 315 человек, из них 244 — на дому, после того, как их близкие прошли обучение в центре.

Специалисты готовят пациентов к переводу из отделения реанимации и интенсивной терапии под домашнее наблюдение. Дополнительно сотрудники центра оказывают психологическую поддержку, обучают родственников уходу за больными, занимаются подбором респираторного оборудования (которое поддерживает функции дыхания).

В конце прошлого года, по данным реестра координационного центра, в респираторной поддержке потенциально нуждались более 900 человек с диагнозами «рак легкого», «хроническая обструктивная болезнь легких», «боковой амиотрофический склероз». Необходимое медицинское оборудование в 2018-м получили все пациенты, которым по решению врачебной комиссии требовалась респираторная поддержка (244 человека). Технику для искусственной вентиляции легких и неинвазивной вентиляции легких пациентам передали по договору безвозмездного пользования.

Врачи анестезиологи-реаниматологи и другие сотрудники центра контролируют работу оборудования, а также оказывают респираторную поддержку на дому в круглосуточном режиме.

Выездная паллиативная служба 24/7 (для взрослых пациентов)

В январе прошлого года была сформирована выездная служба центра, которая работает семь дней в неделю, а в сентябре создана дежурная бригада, которая отправляется на вызовы круглосуточно.

В 2018 году специалисты службы сделали 77 045 выездов. Это на 14 941 выезд больше, чем в 2017-м.

Доступность обезболивания

С февраля прошлого года врачи выездной службы Центра паллиативной помощи и хосписов выписывают рецепты для получения лекарств, содержащих наркотические и психотропные вещества, на дому. А с августа 2018-го врачи имеют возможность выезжать к больным с сильнодействующими наркотическими обезболивающими препаратами.

Координационный центр

1 апреля прошлого года координационный центр по оказанию паллиативной помощи завершил работу в тестовом режиме. Пациенты и их близкие могут круглосуточно получить консультацию по телефону, электронной почте, а также с помощью социальных сетей и мессенджеров.

За год в координационный центр поступило 21 619 звонков и было зарегистрировано более 17 тысяч прямых обращений для постановки на учет в Центр паллиативной помощи.

Координационный центр стал местом, где собираются данные по всем пациентам — жителям Москвы, которые нуждаются в паллиативной помощи. Таким образом, он является прообразом системы учета паллиативных пациентов для всех остальных регионов России.

Чтобы получить консультацию и встать на учет в Центре паллиативной помощи, нужно:

— позвонить в координационный центр по телефону: +7 (499) 940-19-48 или написать на электронную почту: [email protected];

— привезти документы в центр или любой хоспис, также можно выслать их на электронную почту: [email protected] После этого к пациенту выедет врач для уточнения состояния и принятия решения по необходимому объему и форме оказания помощи.

Контроль качества

В 2018 году на базе координационного центра создано отделение контроля качества. Его основная задача — объективно и систематически оценивать уровень оказания медицинской помощи, коммуникации с пациентами, заниматься предупреждением сбоев в работе. За 2018 год было проведено более 650 опросов в рамках контроля качества оказания паллиативной помощи. Сотрудники отделения также привлекались в качестве экспертов для проведения общего медицинского аудита паллиативных отделений в Москве.

Единая комиссия по госпитализации

В Центре паллиативной помощи работает единая комиссия по госпитализации. В режиме реального времени сотрудники центра и филиалов (хосписов) обсуждают необходимость госпитализации или выписки того или иного пациента. Если принято решение госпитализировать больного, то смотрят, в каком отделении или хосписе есть свободные места, чтобы ему не пришлось ждать. Это в том числе обеспечивает непрерывное ведение пациентов, которые стоят на учете в центре и получают помощь дома или в стационаре.

С сентября 2018 года заседания комиссии по госпитализации стали проходить в онлайн-режиме, что обеспечивает участие в них всех филиалов.

Транспортировка пациентов

Пациенты, признанные нуждающимися в паллиативной помощи, могут рассчитывать на бесплатную транспортировку от и до места получения медицинской помощи. За 2018 год было сделано 6143 выезда. Это делает доступным оказание паллиативной помощи всем группам пациентов, экономит как личные средства граждан, так и время сотрудников бригад скорой помощи. Ранее они были вынуждены выезжать к пациентам, которым требуется паллиативная помощь, и зачастую госпитализировали в непрофильные стационары.

Автоматизация процессов оказания паллиативной помощи

Чтобы объединить всех, кто работает в системе оказания паллиативной медицинской помощи, было разработано техническое задание для модуля Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) «Паллиативная помощь». Этот модуль должен появиться в 2020–2021 годах.

Поддержка волонтеров

В прошлом году в работе Центра паллиативной помощи приняли участие более 2500 волонтеров. Чтобы их работа была эффективнее, в каждом хосписе и в центре есть постоянные координаторы. Вместе они поддерживают персонал во всех немедицинских вопросах: помогают по хозяйству, создают домашний уют, организовывают мероприятия, поддерживают неизлечимо больных пациентов

Обучение и развитие

В Центре паллиативной помощи создан отдел обучения и развития персонала. Здесь проводятся тренинги, мастер-классы ведущих экспертов, стажировки. Отдел сотрудничает со специалистами из других организаций и регионов.

Цель его работы — повысить уровень знаний и практических навыков в области оказания паллиативной помощи. Медики должны знать, как облегчить симптомы заболеваний, ухаживать, общаться с тяжелобольным человеком и его родными.

Одним из проектов отдела обучения стала «Мастерская заботы», или школа по уходу за тяжелобольными пациентами. Проект запущен в 2018 году за счет средств благотворителей и президентского гранта.

Просвещение и информационная поддержка

Средства благотворителей и президентского гранта обеспечивают работу горячей линии для неизлечимо больных людей. По телефону: +7 (800) 700-84-36 можно получить психологическую помощь, а также задать вопросы по уходу за больными на дому, обезболиванию, защите прав пациентов.

Кроме того, за счет благотворительных средств при участии экспертов Центра паллиативной помощи и хосписов издаются информационные и обучающие материалы (листовки, памятки, методички) по разным аспектам паллиативной помощи — уходу, обезболиванию, психологической поддержке — для пациентов, родственников, специалистов.

Паллиативная помощь детям

В стационарных условиях паллиативная медицинская помощь для детей доступна в Морозовской детской городской клинической больнице (30 мест), детской городской клинической больнице имени Н.Ф. Филатова (семь мест), Первом московском детском хосписе ((бывшем Научно-практическом центре специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого) 30 мест). Последний в 2019-м переходит в структуру Центра паллиативной помощи. Это нужно для создания первого московского детского хосписа, который войдет в городскую систему здравоохранения.

Амбулаторно паллиативную медицинскую помощь оказывают специалисты выездных служб, которые работают при при Первом московском детском хосписе (бывшем Научно-практическом центре специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого) и детской городской клинической больнице имени Н.Ф. Филатова. В 2018 году специалисты данных учреждений сделали 3056 выездов к маленьким пациентам. Паллиативную помощь на дому получили 329 детей.

Дополнительно для помощи детям работает служба помощи «Милосердие». В 2018 году ее медсестрами было сделано более 600 выездов для оказания различных видов паллиативной помощи.

Наибольший объем помощи детям на дому обеспечивает благотворительный детский хоспис «Дом с маяком». Сейчас она единовременно поддерживает порядка 566 семей с неизлечимо больными детьми, живущих в Москве и области. С 2013 по 2017 год выездная служба детского хосписа работала полностью за счет средств благотворителей. В 2018-м работу службы поддержало столичное Правительство, выделив именные субсидии. За 2018 год служба хосписа совершила более 34 тысяч выездов по Москве и области.

В 2019 году в Москве должен открыться стационар благотворительного детского хосписа. Идея его создания в столице появилась в 2010 году. А в 2013-м Правительство Москвы предоставило в безвозмездную аренду землю и здание под создание стационара хосписа. Капитальный ремонт сделали за счет средств благотворителей.

Сотрудничество с благотворителями

Работа Центра паллиативной помощи и хосписов как медицинских учреждений финансируется из городского бюджета. Работа координаторов, подготовка волонтеров, немедицинская индивидуальная помощь пациентам оплачивается за счет средств благотворителей. В 2018 году этот проект работал при поддержке столичного Комитета общественных связей и молодежной политики.

Как больному раком получить паллиативную помощь

Комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, называется паллиативной помощью.

Где оказывают паллиативную помощь онкобольным

В случае онкологических заболеваний помимо облегчения боли речь идет о замедлении роста и прогрессирования опухоли и метастазов за счет поддерживающей химиотерапии или лучевого лечения. Паллиативная помощь может оказываться в амбулаторных условиях, то есть на дому, и в стационарных условиях. Стационарными учреждениями паллиативной помощи являются хосписы, отделения паллиативной помощи, расположенные на базе больниц общего профиля, онкологических диспансеров, а также стационарных учреждений социальной защиты. К сожалению, квалифицированные медики, имеющие теоретические знания и практические навыки по оказанию паллиативной помощи, в России в серьезном дефиците, но это не должно исключать права пациента на такую помощь – она гарантирована законом.

Когда онкобольной имеет право на паллиативную помощь

Больные раком нуждаются в оказании паллиативной медицинской помощи и симптоматическом лечении на поздних стадиях заболевания, когда из-за распространенности опухолевого процесса или из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний они не подлежат хирургическому, лучевому, хи-миотерапевтическому способам лечения. Паллиативное лечение могут начать уже в стационаре онкодиспансера после окончательного определения инкурабельности больного, с этой целью могут назначить и применить лучевую терапию, лекарственные препараты.

При выписке такого пациента из стационара в медицинской выписке лечащий врач указывает, что пациент выписывается для «симптоматического лечения по месту жительства», при этом пациенту могут назначить или сразу выдать обезболивающие наркотические препараты, которых ему хватит на 5 дней. Выписку из онкодиспансера нужно предъявить участковому терапевту или онкологу поликлиники, которые должны оказывать пациенту медицинскую помощь. Например, онколог консультирует врачей-терапевтов по тактике лечения онкологического пациента, выписывает пациенту обезболивающие и наркотические средства. Врач-терапевт приходит по вызову родственников на дом, оценивает состояние пациента, выписывает рецепты на обезболивающие, в том числе наркотические средства.

Выписка рецептов онкобольным

Теперь для выписки рецептов на обезболивающие препараты не требуется рекомендаций онкологов. Лечащий врач, в том числе терапевт поликлиники, имеет право самостоятельно или по решению врачебной комиссии назначать и выписывать рецепты на обезболивающие и наркотические препараты. Количество выписываемых наркотических препаратов списка II при оказании пациентам паллиативной медицинской помощи может быть увеличено в два раза по сравнению с предельно допустимым количеством для выписывания на один рецепт. Если пациент -инвалид и не отказался от социального пакета, то он имеет право на льготную выписку рецептов по федеральной льготе. Больные раком без группы инвалидности имеют право получать льготные рецепты по региональной льготе.

Участились случаи нежелания у медицинских работников выписывать обезболивающие препараты; а если эти препараты выписывают, то ограничиваются трамадолом.

Но при онкологическом заболевании ограничиваться слабым опиоидом – трамадолом не всегда можно, так как в случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать, в результате формируется трудноустранимый болевой синдром. Если слабые опиоиды пациенту уже не помогают, нужно менять схему обезболивания. Для этого родственникам следует вызвать терапевта на дом, описать характер боли как «сильную или очень сильную», требуя изменить схему обезболивания. Если в карточке врач будет записывать, что боль умеренная, то, кроме трамадола, он ничего не выпишет.

Если врач поликлиники отказывается изменить схему обезболивания, можно вызвать на дом работников хосписа для ее коррекции, также попросить письменные рекомендации на выписку обезболивающих, вплоть до наркотических – для участкового врача.

Куда жаловаться если больному раком отказались выписать препарат

Если вообще не выписывают обезболивающие лекарства или выписывают неэффективные, не меняют схему обезболивания, следует обратиться с жалобой на оказание некачественной медицинской помощи или отказ в ее оказании:

• к заведующему клинико-экспертной комиссии (КЭК) ЛПУ;
• к главному врачу поликлиники;
• в орган управления здравоохранением (минздрав, департамент) субъекта РФ;
• в территориальный орган Росздравнадзора по субъекту РФ;
• в страховую компанию, выдавшую полис ОМС;
• в ТФОМС;
• в прокуратуру региона.

Как получить паллиативную помощь, если онкобольной пациент переехал

Некоторые пациенты, нуждающиеся в постоянном уходе, уезжают для этого в другой город к родственникам. По месту фактического проживания в другом городе также можно получить обезболивающие лекарства, а при наличии группы инвалидности – еще и по льготному рецепту.

Шаг 1. Для получения обезболивающих лекарств в другом городе нужно прикрепиться к поликлинике по месту жительства. В этом случае у пациента появляется участковый врач, который несет ответственность за оказание пациенту медицинской помощи и при необходимости обязан выписывать обезболивающие препараты.

Шаг 2. При наличии инвалидности льготные лекарства, в том числе обезболивающие, должны выписывать бесплатно. Чтобы получать обезболивающие по федеральной льготе бесплатно, следует обратиться в территориальное управление Пенсионного фонда России по новому месту жительства с просьбой сделать запрос о пересылке сведений о получателе набора социальных услуг в это управление. Вместе с заявлением следует представить документы, удостоверяющие личность и регистрацию по новому месту жительства. Перед отъездом желательно проконсультироваться в отделении Пенсионного фонда своего города.

Для выписки рецепта на обезболивающие нужно обратиться к участковому врачу в поликлинике, к которой пациент прикрепился, и представить:

• паспорт;
• документ, удостоверяющий право на получение льгот;
• выписку из медицинской карты, в которой должно быть указано наличие 4-й стадии онкозаболевания.;
• свидетельство государственного пенсионного страхования (СНИЛС);
• страховой полис ОМС установленного образца.

Льготная аптека по рецепту с пометкой «иногородний» не имеет права отказать в выдаче нужного лекарства.

Если пациент не имеет группы инвалидности, то ему вряд ли удастся получить лекарства бесплатно в другом городе, так как финансирование лекарственного обеспечения региональных льготников осуществляется за счет средств бюджета области, а не за счет ОМС. Но чтобы узнать точно, возможно или нет бесплатное получение обезболивающих и наркотических препаратов, нужно обратиться к начальнику медицинской части поликлиники, куда пациент прикрепился, и в отдел лекарственного обеспечения органа управления здравоохранением (минздрава, департамента) региона.

Какие бывают схемы обезболивания больных раком

Интенсивность боли устанавливается врачом по простой шкале:

• боли нет (0);
• слабая боль (1);
• умеренная (2);
• сильная (3);
• очень сильная (4).

При умеренной боли (2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия.

Сильнодействующие наркотические средства (препараты морфина, бупренорфин, пиритрамид, промедол, просидол, препараты фентанила и др.) должны назначаться только при сильном и очень сильном (3-4 балла) остром болевом синдроме (ОБС) или хроническом болевом синдроме (ХБС).

При онкологических заболеваниях возникает хронический болевой синдром (ХБС) высокой интенсивности, требующий длительного применения наркотических средств.

Для получения положительного результата обезболивания необходимо вводить анальгетики строго по часам, вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей, анальгетики применять по восходящей, то есть от максимальной дозы слабодействующего опиоида к минимальной дозе сильнодействующего.

Требуя изменить схему обезболивания у инкурабельного пациента при усилении болей, необходимо ссылаться на действующие методические указания и рекомендации (5).

Как больному раком попасть в хоспис

Хоспис на дому включает в себя услуги по уходу за больным, осуществление инъекций, кормление, консультирование родственников. При первичном посещении врач собирает информацию о больном: как протекает заболевание, какое проводилось лечение, жалобы пациента, выраженность болевого синдрома, чем купируется боль. Если пациент получает наркотические анальгетики, указывается оценка их эффективности по 10-балльной шкале. Врач хосписа при необходимости проводит коррекцию схемы противоболевой терапии, которая была выбрана врачом поликлиники. Дальнейшие посещения планируются по мере необходимости и с учетом пожеланий пациента и его родственников.

Для оформления в стационар хосписа нужно вызывать на дом участкового терапевта, он выдаст направление в хоспис самостоятельно или по решению врачебной комиссии ЛПУ. На руках у пациента должна иметься выписка (заключение) о том, что пациент состоит на учете в городском онкодиспансере с онкологическим заболеванием 4-й клинической группы. С этими документами можно обратиться в хоспис, и его сотрудники должны помочь оформить все остальные документы. Также оформить пациента в хоспис может врач выездной бригады хосписа на дому.

Показаниями к обязательной госпитализации являются:

выраженный болевой синдром, не поддающийся адекватной терапии в домашних условиях (асцит, кахексия, анорексия, высокая лихорадка и др.);

отсутствие условий для обеспечения надлежащего ухода и лечения на дому;

Куда жаловаться если больного раком не помещают в хоспис

При возникновении препятствий к госпитализации в хоспис инкурабельного пациента можно обратиться в отдел организации медицинской помощи взрослому населению или иной отдел, курирующий деятельность хосписов, регионального органа управления здравоохранением (минздрава, департамента). Если инкурабельному одинокому пациенту отказано в направлении в хоспис, можно обратиться с жалобой в территориальный орган Росздравнадзора или в органы прокуратуры, так как больной в этом случае остается совсем без медицинской помощи.

Паллиативная помощь

Как получить паллиативную помощь (ПМП)

Паллиативная помощь – активная, всеобъемлющая помощь пациенту, страдающему заболеванием, которое не поддается излечению. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных проблем. В процесс оказания паллиативной помощи вовлекаются и сам пациент, его родные и общественность. В известном смысле основная концепция паллиативной помощи – это удовлетворение нужд пациента, где бы он ни получал такую помощь, дома или в больнице. Паллиативная помощь поддерживает жизнь и формирует отношение к смерти как к естественному процессу, не имеет намерений ни отсрочить, ни приблизить наступление смерти, ее задача обеспечить, насколько это возможно, лучшее качество жизни пациента.

Необходимость в оказании ПМП возникает, когда пациент в силу тяжелого физического состояния или характера заболевания нуждается в эффективном и своевременном избавлении от боли и других тяжелых проявлений заболеваний на стадии, когда исчерпаны возможности радикального лечения, в целях улучшения качества жизни. Паллиативная медицинская помощь оказывается пациентам с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, среди которых выделяют следующие основные группы:

пациенты с различными формами злокачественных новообразований;

пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;

пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;

пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;

пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;

пациенты с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;

пациенты с различными формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.

Востребованность в ПМП неуклонно возрастает в силу демографических тенденций и по причине роста числа пациентов, которым удается оказывать лечение и продлевать жизнь другими видами медицинской помощи. Поддержание наилучшего возможного качества жизни пациента достигается за счет:

назначения обезболивающих препаратов, лечения симптомов и предупреждение их появления;

оказания психологической и социальной помощи пациентам и их близким;

обеспечения ухода за пациентом.

В зависимости от тяжести состояния пациента, пожеланий пациента и его семьи, бытовых и ряда других факторов, ПМП может оказываться в различных условиях:

амбулаторно – в кабинетах ПМП (визит пациента к врачу, визит родственника к врачу, визит врача к пациенту);

дневной стационар в центре ПМП;

стационар на дому – выездная служба хосписов, центра;

стационар – в хосписе, центре, отделениях паллиативной помощи в ГКБ;

в социальных учреждениях – психоневрологический интернат, дом престарелых или социальный пансионат.

Направление больных злокачественными новообразованиями в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, осуществляют:

врачи-онкологи при наличии гистологически верифицированного диагноза;

врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при наличии заключения врача-онколога об инкурабельности заболевания и необходимости проведения симптоматического и обезболивающего лечения.

врачи по паллиативной медицинской помощи кабинетов паллиативной медицинской помощи, выездных патронажных служб паллиативной медицинской помощи, хосписов, отделений паллиативной медицинской помощи, врачи-онкологи при наличии гистологически верифицированного диагноза;

врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при наличии заключения врача-онколога об инкурабельности заболевания и необходимости проведения симптоматического и обезболивающего лечения.

При отсутствии гистологически верифицированного диагноза, направление больных злокачественными новообразованиями в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, осуществляется по решению врачебной комиссии медицинской организации, в которой проводится наблюдение и лечение пациента.

Направление пациентов, за исключением больных злокачественными новообразованиями, в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, осуществляется по решению врачебной комиссии медицинской организации, в которой проводится наблюдение и лечение пациента.

При направлении пациента в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь, оформляется выписка из медицинской карты пациента, получившего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или медицинской карты стационарного больного, с указанием диагноза, результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, рекомендаций по диагностике и лечению, иным медицинским мероприятиям.

При наличии медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и невозможности ее оказания в медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь, пациент направляется в медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь соответствующего профиля.

При выписке из медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, для организации динамического наблюдения и лечения.

При оказании паллиативной медицинской помощи взрослому населению назначение и выписывание обезболивающих лекарственных препаратов, в том числе наркотических и психотропных лекарственных препаратов, включенных в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1175н “Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения”.

При выписывании из медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, пациенту даются рекомендации по дальнейшему наблюдению, лечению, а также организации и проведению ухода в амбулаторных условиях.

В отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации при выписывании из медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, пациенту, получающему наркотические и психотропные лекарственные препараты и нуждающемуся в продолжении лечения в амбулаторных условиях, могут назначаться либо выдаваться одновременно с выпиской из истории болезни наркотические и психотропные лекарственные препараты списков II и III Перечня на срок приема пациентом до 5 дней.

Транспортировка пациента домой или в другую медицинскую организацию осуществляется в порядке, установленном органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на основании установленных законодательством в сфере охраны здоровья полномочий.

Для организации амбулаторного приема пациентов в медицинских организациях создаются кабинеты паллиативной медицинской помощи, в которых принимает врач по ПМП. Кабинеты ПМП предоставляют помощь тем пациентам, кто еще не прикреплен к хоспису/центру. Врач кабинета ПМП, помимо приема пациента и родственников непосредственно в кабинете, может осуществлять визиты к пациенту на дом, но это исключительный случай. На сегодня в Москве функционирует порядка 50 кабинетов. В стационарах организуются отделения ПМП мощностью 10 – 30 коек. Количество отделений по Москве – 19, из которых 5 находятся в центре города.

При невозможности создания условий на дому или по совокупному желанию пациента и родственников, пациент может быть направлен в хоспис – специализированное учреждение для оказания ПМП или в отделение ПМП при медицинской организации.

В Москве действует 8 хосписов мощностью 30 коек каждый. Сеть хосписов дополняют ГБУЗ “Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения города Москвы” (30 коек) и ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы» (200 койко-мест). Фактический адрес многопрофильного центра: г. Москва, ул. Двинцев дом 6, строение 2.

• Руководитель

Федермессер Анна Константиновна 8 (499 )940-19-50
Часы приема: в любое время, по предварительной записи Главный врач Кравченко Татьяна Владимировна
Телефоны Координационный центр: +7 (499) 940-19-48
Диспетчерская: +7 (499) 940-19-50

• Электронная почта

Координационный центр: [email protected]@zdrav.mos.ru

• Официальный сайт

Главная

Возможность оказания услуг Центром иногородним гражданам согласовывается в Департаменте здравоохранения города Москвы.

Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения открыта круглосуточная «горячая линия» для приема обращений граждан о нарушении порядка назначения и выписки обезболивающих препаратов.

Номер круглосуточного телефона 8 800 500 18 35.

Позвонить на бесплатный круглосуточный номер телефона можно из всех регионов Российской Федерации. В течение рабочего дня обращения граждан принимаются специалистами Росздравнадзора, в нерабочее время сообщения будут записываться на почтовый ящик для последующего ответа заявителю.

Также пациенты или их родственники, столкнувшиеся с проблемами получения обезболивающих препаратов, могут написать обращение, заполнив форму «Жалобы о нарушении порядка назначения и выписки обезболивающих препаратов», размещенную на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, в разделе «Обратная связь».

• Письмо Минздрава России от 26.02.2015 N 17-7/10/1-797

«О направлении для использования в практической деятельности Методических рекомендаций “Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях»

• Приказ Минздрава России от 14.04.2015 N 187н

«Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению»

• Приказ Минздрава России от 14.04.2015 N 193н

«Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям»

• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.09.2007 N 610

«О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией»

• Постановление Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681

«Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации»

Памятка по получению обезболивания через поликлинику, стационар или «скорую»

Быстрый доступ к обезболиванию — это получение препарата в течение 2-3 часов вне зависимости от времени суток, дня недели, места регистрации пациента и т.д.

Первичная медико-санитарна я помощь

Обезболивание пациентов паллиативного профиля с применением наркотических средств в амбулаторных условиях осуществляется по месту нахождения (фактического проживания) пациента. Назначение наркотических средств осуществляется медицинским работником единолично согласно приказу Минздрава России от 30 июня 2015 года №386н «О внесении изменений в приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков, их учета и хранения» при осуществлении первичной медико-санитарно й и паллиативной медицинской помощи.

Последовательнос ть действий для пациента с болью

1. Пациент (либо его доверенное лицо) идет в поликлинику или вызывает врача на дом
2. Медицинский работник осматривает пациента амбулаторно или на дому, назначает препарат и выписывает рецепт
3. Заведующий ставит круглую печать на рецептурном бланке
4. Поликлиника передает списки пациентов в аптеку по месту жительства
5. Пациент (или доверенное лицо) получает лекарственное средство в аптеке по льготному или обычному рецепту

Рецепты, выписанные на рецептурном бланке формы №107/у-НП, действительны в течение 15 дней со дня выписки

! Медицинские работники не имеют права требовать использованные упаковки от наркотических обезболивающих препаратов (ампулы и пластыри) при выписке повторного рецепта (ст. 5 ФЗ №501 от 31.12.14)

Действия сотрудников скорой медицинской помощи (03) при усилении болевого синдрома (при прорыве боли) у человека, который получает паллиативную помощь: *

1. Если по каким-либо причинам пациент не может самостоятельно провести обезболивание, то бригада скорой помощи обязана произвести обезболивание средствами пациента, полученными по рецепту поликлиники
2. Если сильный болевой синдром не снимается ненаркотическими обезболивающими средствами, то обезболивание производится наркотическими средствами бригады скорой помощи (в рамках оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме).

Бригада скорой помощи делает запись о проведении обезболивания в карте вызовов, заведующий подстанцией информирует руководство территориальной поликлиники для принятия решения об обеспечении пациента наркотическим средством и проведения дальнейшего планового обезболивания в установленном порядке.

*Подпункт «б» пункта 13 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированн ой, медицинской помощи, утверждений приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н

Куда обратиться, если возникли трудности с назначением обезболивающего?

Телефон «горячей линии» Департамента здравоохранения г. Москвы по вопросам медицинской помощи
■ 8 499 251 83 00

Телефон «горячей линии» Минздрава РФ
■ 8 800 200 03 89

Телефон «горячей линии» Росздравнадзора по обезболиванию
■ 8 800 550 99 03

Лечением хронической боли у неизлечимых больных занимается паллиативная медицина

Где оказывается паллиативная медицинская помощь

АМБУЛАТОРНО, В ТОМ ЧИСЛЕ НА ДОМУ

• В кабинетах паллиативной медицинской помощи при поликлиниках

• Выездными патронажными службами на базе медицинских организаций (график работы устанавливается медицинской организацией)

Медицинские работники, оказывающие паллиативную помощь в амбулаторных условиях, имеют право выписки рецепта на наркотические и психотропные средства, в том числе у постели пациента

В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

• В отделениях паллиативной медицинской помощи ГКБ

• В центре паллиативной медицины

Медицинские работники, оказывающие паллиативную помощь в стационарных условиях, при выписке пациента из стационара имеют право выписывать рецепт на наркотические и психотропные средства на срок до 5 дней при наличии лицензии на амбулаторно-поли клиническую деятельность или выдавать на руки наркотический препарат на срок до 5 дней из запасов стационара.

Лечение боли должно быть основано на принципах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

Неинвазивно
то есть избегать инъекций

По графику
то есть не дожидаясь усиления боли

По восходящей
то есть от высоких доз слабого анальгетика к низким дозам сильного анальгетика

Индивидуально
то есть с учетом индивидуальной реакции больного на препарат

С вниманием к деталям
то есть нужно следить за эффективностью анальгетика и его побочными действиями, назначать соответствующую терапию.

Паллиативных детей будут насильно «спасать»

Принят новый федеральный закон о сокращении срока судебного разбирательства в случаях, когда взрослые отказываются от лечения ребенка. Чем он грозит неизлечимо больным детям?

Вроде бы нужный закон

28 июня в силу вступил новый федеральный закон №223 «О внесении изменений в Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации», его подписал президент России. Он «направлен на защиту несовершеннолетних и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, в случае отказа их законных представителей от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни».

Он ускоряет рассмотрение иска медиков к родителям или опекунам, отказывающимся от лечения детей, чья жизнь и здоровье находятся в опасности. Отныне суд обязан будет рассмотреть дело в течение от одного до пяти дней. Скорость зависит от наличия ходатайства от медицинской организации, подавшей исковое заявление к законному представителю ребенка.

Иеромонах Феодорит (Сеньчуков), врач-реаниматолог. Фото: facebook.com

«Если сейчас мать, считающая, что разбирается в медицине лучше врачей, может два месяца лечить пневмонию с дыхательной недостаточностью у своего ребенка заячьим пометом, то теперь у нее в течении суток дитя изымут и спасут. Или есть у нас “Свидетели Иеговы”, которые всегда отказываются от переливания крови. Оно и правда не всегда нужно, но бывают случаи, когда жизненно необходимо. Так что может несколько детишек спасут», – объясняет смысл закона иеромонах Феодорит (Сеньчуков), врач-реаниматолог.

До 28 июня врачи тоже могли обратиться в суд, но такие дела рассматривались в течение 2 месяцев, ребенок мог не дожить до решения. Врачам оставалось рассчитывать на добрую волю прокуроров и судей. Теперь они обязаны будут реагировать быстрее.

С одной стороны, закон полезен. Но с другой – вызывает опасения специалистов по паллиативной медицине, работников благотворительных организаций, которые помогают неизлечимо больным детям. Почему?

По сути – узаконенная эвтаназия?

Майя Сонина, руководитель благотворительного фонда «Кислород»/ Фото: xn----ctbetbqubfsc3c1hk.xn--p1ai

Паллиативная медицина для России область пока новая. Паллиативного больного вылечить нельзя, но ему можно помочь: облегчить состояние, создать комфортные условия для жизни с тяжелым неизлечимым заболеванием.

Если такой ребенок попадет в реанимацию из-за осложнений, вызванных общим ходом его болезни, то реанимировать его будут так же, как и всех остальных тяжелых пациентов, например, попавших в аварию.

«Если у пациента уровень кислорода в крови меньше нормы, то его уже можно подключить к аппарату искусственной вентиляции легких. Но пациенты с муковисцидозом, с тяжелыми инфекциями легких, гарантированно погибают в результате подключения к ИВЛ. Они потом не могут сами раздышаться. ИВЛ в этом случае только мешает, это, по сути, узаконенная эвтаназия», – объясняет Майя Сонина, руководитель благотворительного фонда «Кислород», помогающего больным муковисцидозом, прогрессирующим заболеванием легких.

Такого пациента можно спасти, используя неинвазивный (масочный) аппарат искусственной вентиляции легких. Но этот аппарат есть далеко не в каждой больнице и не все умеют и хотят с ним работать.

«С человеком, который просто лежит как бревнышко, меньше проблем, а ведь его можно было бы вытянуть, отвезти в Москву или другой крупный город, может быть, продлить его жизнь до трансплантации легких», – говорит Майя.

Отсутствие конкретных стандартов спасения

В федеральном законе №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» написано, что реанимационные мероприятия не проводятся «при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний». Однако, это указание – не о спасении жизни пациента.

Майя Сонина объясняет, что российские стандарты реанимационных мероприятий – общие для всех заболеваний, они не учитывают конкретные диагнозы и конкретные показания.

«Я считаю, что для каждого заболевания должны быть разработаны свои стандарты интенсивной терапии и перехода пациента в паллиативный статус для каждого заболевания с возможным летальным исходом, – говорит Сонина. – Для наших пациентов такие стандарты уже есть и лежат в Минздраве несколько лет. С этого надо было начинать, а не с облегчения выполнения общих стандартов в том случае, если против этого выступают родители или опекуны».

Паллиативный статус в законе не закреплен

Наталья Савва, директор по научно-методической работе благотворительного фонда «Детский паллиатив». Скриншот: youtube.com

«Паллиативная медицина знает достаточно прецедентов, когда врачи перестраховываются и в отношении инкурабельных (не поддающихся лечебному воздействию, неизлечимых) пациентов проводят лечебные мероприятия, которые не только не дают возможность ребенку вылечиться, но и ухудшают качество жизни, причиняя дополнительные страдания, при этом ребенок все равно в скором времени умирает», – подтверждает Наталья Савва, директор по научно-методической работе благотворительного фонда «Детский паллиатив».

В странах с развитой системой паллиативной помощи в случае неизлечимого генетического заболевания ребенка, родители имеют право отказаться от его респираторной поддержки. Тогда медики делают все возможное, чтобы ребенок умер безболезненно.

В России в 2015 был принят порядок оказания паллиативной помощи детям. По нему врачебная комиссия подтверждает потребность ребенка в паллиативной помощи. На консилиуме специалисты по основному заболеванию выносят заключение о том, есть ли у ребенка прогрессирующее неизлечимое заболевание, каков прогноз в отношении его жизни, существуют ли методы излечения (у умирающего ребенка подтверждено заболевание, крайне неблагоприятный и летальный прогноз, отсутствуют методы лечения).

«Это процедура несложная, но само понятие “паллиативного статуса” в законе не закреплено», – объясняет Наталья.

Наталья Савва полагает, что необходимо закрепить понятие паллиативного статуса на уровне нормативных актов. «Это помогло бы врачам и родителям определить права и зоны ответственности и избежать конфликтов, вызванных отказом от реанимационных мероприятий паллиативных пациентов».

Закон нуждается в доработке

Проблема с оказанием экстренной помощи паллиативным детям появилась не с вступлением в силу нового закона. Но новый закон может стать рычагом давления на родителей неизлечимо больных пациентов.

Об этом говорит Нюта Федермессер, учредитель фонда помощи хосписам «Вера»: «При нынешнем уровне подготовки врачей это может привести к искам против родителей, которые выбирают паллиативный путь для своего ребенка, который страдает неизлечимым генетическим заболеванием. Пока, к сожалению, многие родители паллиативных детей осведомлены о том, каков прогноз болезни их ребенка с генетическим заболеванием, намного лучше, чем врачи. Но не все врачи при этом учитывают мнение родителей и готовы прислушиваться.

Мы знаем случаи, когда родители хотели забрать умирающего ребенка домой, потому что они хотят, чтобы он ушел дома, рядом с ними, а врач вызывает полицию, обвиняя родителей в том, что ребенка лишают медпомощи, и требует забрать ребенка в реанимацию. При этом родители знают о прогнозе и неизлечимом заболевании ребенка, и хотят, чтобы он ушел естественным путем, без мучительных интубаций и одиночества в палате реанимации.

Бывает, что ребенок проходил обследование в Москве, здесь пообщался с более подкованными врачами, в том числе специалистами по паллиативной помощи, с психологами, узнал прогноз развития заболевания — и уехал с этими знаниями к себе в регион. А там врачи, не понимая, что такое паллиатив, не имея должного опыта, принимаются «лечить» ребенка, оказывать ему сложную реанимационную помощь, которая приводит к ухудшению качества жизни и страданиям ребенка, а не к излечению».

По словам руководителя фонда «Вера», новый закон нельзя назвать бесполезным, потому что, действительно, бывают случаи, когда родители ребенка с острым лейкозом отказываются от переливания крови или возражают против обезболивания для ребенка: «В таком случае очень важно дать право врачам вмешаться как можно скорее – чтобы спасти жизнь, предотвратить скоропостижную смерть или облегчить страдания ребенка».

Однако на фоне неразвитости паллиативной помощи в России появление такого закона может принести вред семьям с паллиативными детьми и негативно сказаться на развитии паллиативной медицинской помощи. «Сейчас текст документа очень однобокий, в нем как минимум нужно прописать исключения для пациентов паллиативного профиля. В нынешнем виде может ухудшить сложившуюся ситуацию — необходимо добавить в него исключения: о детях, которые нуждаются в паллиативной помощи».

Нюта Федермессер, руководитель фонда помощи хосписам «Вера». Фото с сайта wikipedia.org

«Не хватает законов, закрепляющих права неизлечимо больных пациентов»

Нюта Федермессер отмечает, что в нашей стране в целом не хватает законов и документов, закрепляющих права неизлечимо больных пациентов и их близких — и появление нового закона говорит о том, что нельзя откладывать их появление.

«Если задаться вопросом об отказе от медицинского вмешательства для взрослых – совершеннолетних и дееспособных людей, мы столкнемся с другой этической коллизией, — говорит она. — Право на отказ прописано в законе, но мы имеем право отказаться от медицинского вмешательства только самостоятельно и непосредственно перед вмешательством, подписав отказ после разъяснений врача. Но при этом нет возможности законно передать кому-либо право на принятие решений относительно своей жизни – и поэтому по сути мы все лишены этого права в случае тяжелой болезни или последствий аварии».

Получается, в случае утраты принимать решения в результате ДТП, инсульта, комы, решение за пациента принимается чужими людьми, а не близкими пациента. По мнению Нюты Федермессер, этот вопрос можно решить созданием медицинской доверенности и индивидуального плана лечения неизлечимого больного.

«Право на медицинскую доверенность должно быть закреплено в 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан» (например, в статье 36 «Паллиативная медицинская помощь»). Для реализации этого права будет необходимо создать специальный документ (на основании приказа Министерства здравоохранения), по принципу обменной карты беременных, который будет выдаваться пациенту вместе с установлением факта наличия у него неизлечимого заболевания.

Такой документ существует во всех странах, где паллиативная помощь достаточно развита. Некий «индивидуальный план дальнейшего лечения неизлечимо больного», в котором можно будет закрепить ответственность за кем-либо из близких на принятие решений, в случае утраты самостоятельности, и заранее прописать своё согласие или отказ от определенного объема медицинских вмешательств: проведение реанимационных мероприятий, подключение к аппарату ИВЛ, внутривенное питание, и другое.

Кроме того, такой документ содержал бы всю необходимую информацию для медиков и социальных работников о предпочтениях, вкусах, интересах пациента, о его духовных и религиозных запросах, о тех людях, кому он передает право принятия решений в случае утраты самостоятельности».

Без внедрения подобного документа в России не может быть реализована качественная паллиативная помощь, так как не будет учитываться главный ее принцип — индивидуальный подход к пациенту как целостной личности.